Febre Amarela: o que todos nós precisamos saber

Febre amarela é uma doença infecciosa febril aguda, imunoprevenível, provocada por um vírus do gênero Flavivirus, que engloba dengue, Zika, hepatite C, entre outros. Por ser transmitida por mosquitos, é também considerada uma arbovirose. Este termo significa “vírus transmitidos por artrópodes”, formado por iniciais do inglês, a saber: ar = arthropod (artrópode) e bo = borne (transportados, carreados). Possui um quadro clínico inicialmente inespecífico, que pode facilmente ser confundido com outras doenças febris agudas, além de potencial de gravidade alto, chegando a 50% a taxa de letalidade (proporção entre o número de mortes por uma doença e o número total de doentes que sofrem dessa doença).

Transmissão

A depender do local e tipo de mosquito transmissor, diz-se que a doença tem dois ciclos nas Américas: silvestre e urbano.

Ciclo silvestre

Tem como vetores os mosquitos Haemagogus janthinomys (principalmente) e Sabethes sp (menos comumente), que vivem em copas de árvores e se reproduzem em pequenos buracos de seus troncos. Alguns animais são os reservatórios do vírus, principalmente os macacos da família Callitrichidae (sagui, soim, mico), Cebidae (macaco-prego) e Alouatta (bugio), ainda que marsupiais e roedores também possam ser acometidos. Isso significa que os mosquitos infectados introduzem o vírus nestes animais quando os picam. Estes, por sua vez, costumam adoecer e morrer. O homem adquire o vírus ao adentrar em matas e serem picados pelos mesmos mosquitos que picam os primatas. Sendo assim, a ocorrência de macacos infectados e mortos indica apenas que está ocorrendo a transmissão naquela região. Não há contágio direto entre esses animais e humanos.

Haemagogus janthinomys, transmissor da febre amarela silvestre

Callithrix jacchus (sagui-de-tufos-brancos), bastante comum no Nordeste brasileiro

Ciclo urbano

A pessoa que adquirir febre amarela no meio silvestre poderá circular em locais onde há a presença do Aedes aegypti. Ao picar um ser humano infectado, o Aedes pode adquirir o vírus e, após um período de incubação extrínseco (tempo necessário para o mosquito estar apto a transmitir para outras pessoas) de 8 a 12 dias, poderá infectar novos cidadãos. Ou seja, o ser humano tem a mesmo papel de reservatório no ciclo urbano que o sagui no ciclo silvestre. Portanto, matar macacos para se evitar epidemias é tão ineficaz quanto matar pessoas.

Desde 1942 não há transmissão urbana de febre amarela no Brasil. Naquela época, o Aedes aegypti foi erradicado do país, acabando também com a transmissão de dengue. Como bem sabemos, o mosquito foi reintroduzido no país e não só voltamos a ter casos de dengue, mas também de Chikungunya e Zika. Febre amarela urbana, não. Provavelmente, porque o Aedes não é tão bom transmissor de febre amarela quanto o é de dengue, Chikungunya e Zika.

No tocante ao Aedes aegypti, é descrita a transmissão transovariana, ou seja, a fêmea do mosquito pode passar o vírus à sua prole antes mesmo de nascer. Além disso, sua autonomia de voo é pequena. Em condições normais, dificilmente se distancia a mais de 200 metros do local onde nasceu.

Aedes aegypti, transmissor da febre amarela urbana e outras arboviroses

Área de transmissão

Classicamente, a área com risco de transmissão limitava-se à Amazônia legal (regiões Norte, Centro-Oeste e oeste do Maranhão). No segundo semestre de 2017 e início de 2018, houve ampliação dessa área, com casos registrados nos Estados de São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Distrito Federal. Talvez por migração e tráfico de animais silvestres, mas, muito mais crível por transporte de mosquitos infectados em pertences humanos (bagagens).

Diversos países africanos também mantêm transmissão da doença.

Veja abaixo, mapa demonstrando as áreas com possibilidade de transmissão e consequente recomendação de vacinação no Brasil.

Fonte: Ministério da Saúde, 2017

Como se vê, a maior parte do Nordeste brasileiro está fora de risco, incluindo o Rio Grande do Norte.

Quadro Clínico

Muitos são assintomáticos ou oligossintomáticos (poucos sintomas). A letalidade pode chegar até 50% dos casos graves. O quadro clínico clássico é inicialmente inespecífico, podendo simular qualquer outra doença febril aguda. Em alguns casos, cursa como bifásica, apresentando um período de melhora e posterior retorno dos sintomas. Cronologicamente, podemos dividir a história natural da doença da seguinte forma:

Período de incubação: tempo decorrente entre a picada do mosquito e surgimento dos primeiros sintomas. Em febre amarela é 3 a 6 dias, eventualmente atingindo 15 dias;
Período de transmissibilidade em humanos: período em que o homem pode transmitir para os mosquitos. Vai desde 24 a 48h antes dos primeiros sintomas, até 3 a 5 dias após o adoecimento;
Período de transmissibilidade dos mosquitos: entre 8 a 12 dias após ter picado alguém com viremia. A partir de então, a fêmea é capaz de transmitir por toda sua vida, que costuma ser de 6 a 8 semanas;
Período virêmico: dura entre 3 e 7 dias. Caracterizado pela presença do vírus na corrente sanguínea (viremia), tem início súbito e sintomas inespecíficos, tais como: febre, calafrios, cefaleia (dor de cabeça), lombalgia (dor nas costas), mialgias generalizadas (dor no corpo), prostração, diarreia, náuseas e vômitos. Este quadro se assemelha a diversas situações clínicas;
Período de remissão: tende a durar de poucas horas a 2 dias. Nessa fase há declínio da temperatura e diminuição dos sintomas, com sensação de melhora evidente;
Período toxêmico: reaparece a febre, mialgia, cefaleia, diarreia e vômitos. Instala-se quadro de insuficiência hepática e renal, gerando icterícia (aumento de bilirrubina no sangue com consequente olhos amarelados), oligúria ou anúria (diminuição ou cessação da diurese), manifestações hemorrágicas e alteração do nível de consciência. Pode evoluir para hipotensão, coma e óbito. O pulso fica mais lento apesar da febre (normalmente o pulso aumenta 10 a 20 batimentos por minuto a cada um grau de aumento da temperatura a partir de 370C), o que recebe o nome de sinal de Faget. Nesta fase, o vírus dificilmente é encontrado na corrente sanguínea.

Felizmente, a maioria dos doentes melhoram espontaneamente antes de chegar ao período toxêmico. A doença gera imunidade duradoura. Assim sendo, um indivíduo só adquire febre amarela uma única vez em toda sua vida.

Diagnóstico Laboratorial

A condição epidemiológica da região e do indivíduo, associada ao quadro clínico são suficientes para suspeita forte de febre amarela. Pessoas que adentraram em áreas de transmissão, não vacinadas, com quadro clínico compatível, devem ser consideradas como casos suspeitos e notificados às vigilâncias epidemiológicas locais imediatamente. Para fins epidemiológicos, os casos confirmados necessitam de comprovação laboratorial, com exames específicos. Para o clínico, o atraso dos resultados desses exames não deve postergar o início do tratamento.

Exames inespecíficos: albuminúria (perda de proteínas pela urina), leucopenia (diminuição do número de leucócitos) no início, com posterior leucocitose nos casos graves (aumento do número de leucócitos), plaquetopenia (diminuição das plaquetas), tempo de protrombina e coagulação prolongados, elevação das bilirrubinas e das transaminases (geralmente com predomínio de TGO), ureia e creatinina aumentadas na insuficiência renal. CPK também tende a estar aumentada.
Exames específicos: nos primeiros 3 a 4 dias de doença, o isolamento do vírus é a maneira correta de se ter o diagnóstico confirmado. Pode ser feito por diversas técnicas, todavia costumam ser exames caros e não disponíveis na maioria dos laboratórios. Além disso, os resultados podem demorar a ficar prontos. Após esse período, as sorologias são de escolha, mas são úteis apenas após o 7º dia de doença.

Tratamento

Não há medicamento algum com ação antiviral seguro para o tratamento da febre amarela. Diversos antivirais já foram tentados, sem sucesso. Há grupos de pesquisadores testando novas drogas, mas sem resultados até o momento.

O tratamento é de suporte. Os casos mais brandos devem apenas receber sintomáticos para dor e náuseas. Em hipótese alguma fazer uso de AAS e outros anti-inflamatórios, pelo risco de agravamento da hemorragia. Paracetamol deve ser utilizado com muita cautela, devido à possibilidade de agravamento das enzimas hepáticas. O mais importante é manter-se bem hidratado, sendo aconselhável uma ingesta líquida diária em torno de 60ml/Kg.

Os casos graves necessitam de internação hospitalar e, em alguns casos, em unidade de terapia intensiva. Abaixo, os critérios de internação:

Piora clínica dos sinais e sintomas, após aparente melhora;
Dor abdominal intensa;
Hemorragias (gengivorragia, epistaxes, hematêmese, hemoptise);
Elevação de aminotransferases (acima de 10 vezes o valor de referência);
Icterícia;
Alterações no coagulograma, com aumento nos TP ou TTPA;
Diminuição da diurese;
Dificuldade respiratória;
Alterações neurológicas;
Hipotensão.

Prevenção

É de conhecimento geral que existe uma vacina contra febre amarela. Não é de hoje que vacinação é um tema polêmico. Em 1904, a campanha de imunização obrigatória contra varíola idealizada pelo sanitarista Oswaldo Cruz gerou a famosa “Revolta da Vacina”. O tempo demonstrou que esta foi a única doença erradicada do mundo, justamente por ter imunizado a população em massa. De tempos em tempos pessoas se rebelam contra as mais variadas vacinas. Criam histórias de mazelas e as divulgam como se reais fossem. Foi assim na última pandemia de gripe, provocada pelo vírus H1N1 em 2009. Está sendo assim em 2018 com a febre amarela.

A vacina de febre amarela não é desprovida de riscos. Da mesma maneira que quaisquer vacinas outras ou medicamentos também não o são. Mas, o risco de complicações graves provocadas pela doença supera muitas vezes o da vacinação. Veja no quadro abaixo, as indicações para vacinação de rotina.

As pessoas que não residem e não viajarão para áreas endêmicas não devem receber a vacina para não faltar àquelas que realmente necessitarão. Em um momento posterior, quando todos indivíduos sob risco forem imunizados, a vacinação deve ser livre.

Contudo, nem todas pessoas devem ser imunizadas. A vacina é de vírus vivos atenuados e cultivados em ovo de galinha. Isso significa que alguns podem adoecer pela própria vacina, desenvolvendo febre amarela vacinal ou doença viscerotrópica aguda. Esses casos são raros e ocorrem em pessoas com deficiência de imunidade. Alérgicos à proteína do ovo, podem desenvolver reações graves (anafilaxia).

Abaixo, a relação contraindicações à vacina contra febre amarela:

Crianças menores de 6 meses de idade;
Idade superior a 60 anos;
Gestantes;
Imunodepressão grave por doença ou uso de medicação;
HIV sintomáticos ou CD4 abaixo de 200 células/mm3 (crianças menores de 13 anos com <15%);
Neoplasias em quimioterapia ou radioterapia;
Pessoas que tenham apresentado doença neurológica desmielinizante no período de seis semanas após a aplicação de dose anterior da vacina;
Transplante de órgãos em uso de terapia imunossupressora;
Transplante de medula óssea devem ser avaliados, considerando o estado imunológico e o risco epidemiológico, respeitando-se o período mínimo de 24 meses após o transplante;
Reação anafilática comprovada relacionada a substâncias presentes na vacina. Se alergia a ovo de galinha e seus derivados, avaliar risco/benefício pela hipersensibilidade;
História pregressa de doenças do timo (miastenia gravis, timoma, casos de ausência de timo ou remoção cirúrgica).

Nas situações supracitadas o risco de reações é bem maior do que na população geral. Nem sempre a contraindicação é absoluta. Gestantes, idosos e até alérgicos ao ovo podem receber a vacina após criteriosa avaliação médica. O quadro 2 resume os eventos adversos com suas respectivas frequências:

Quem já recebeu ao menos 1 dose da vacina, independentemente do tempo em que foi aplicada, está protegido contra o vírus e não há necessidade de nova vacina. a proteção deverá durar por toda a vida.

Muito tem se falado sobre a vacina fracionada. Consiste na aplicação de 1/5 da dose padrão, ou seja, 0,1ml. Proporciona maior disponibilidade de se vacinar a população em massa, principalmente se considerarmos que cidades populosas como São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte estão vacinando seus residentes. Sabe-se que o fracionamento é eficaz, gerando imunidade por, pelo menos, 8 anos. É possível que as reações adversas sejam menos frequentes e que a proteção dure por períodos ainda desconhecidos.

Em Natal, há 17 unidades dispondo da vacina contra febre amarela. Para receber dose, o cidadão deverá comprovar que viajará a alguma área com risco de transmissão ou recomendação de vacinação. Confira os locais:

Alguns países exigem que o viajante apresente um Certificado Internacional de Vacinação ou Profilaxia (CIVP). Este é de responsabilidade da Anvisa. Confira os endereços que emitem o CIVP no Rio Grande do Norte:

Coordenação de Vigilância Sanitária em Portos, Aeroportos e Fronteiras (CVSPAF-RN)

Atendimento: segunda a sexta-feira, 8h às 12h e 13h às 17h.

Telefone: (84) 3222-4618 / 9963.

Endereço: Av. Alexandrino de Alencar nº1402 - Bairro: Tirol-Natal.

---------------------------------------------------------------------------------------------

Aeroporto Internacional Aluizio Alves

Atendimento: segunda a sexta-feira, 8h às 12h e13h às 17h.

Telefone: (84) 3343-6060 – Ramal 4052

Endereço: Av. Ruy Pereira dos Santos, 3100 - São Gonçalo do Amarante.

---------------------------------------------------------------------------------------------

Posto Portuário de Natal

Atendimento: segunda a sexta-feira, 8h às 12h e 13h às 17h.

Telefone: (84) 3222-9951

Endereço: Av. Eng° Hildebrando de Góis, 173 - Bairro: Ribeira –Natal.

---------------------------------------------------------------------------------------------

Importa salientar que esses locais apenas emitem o CIVP. Não aplicam a vacina.

Para saber quais países exigem o Certificado, clique aqui.

Não deixe de consultar seu médico em caso de dúvidas, pois há diversas outras particularidades que devem ser avaliadas individualmente.

Referências

1. WHO. Vaccines and vaccination against yellow fever: WHO Position Paper, June 2013. Weekly Epidemiological Record, v. 88, n. 27, p. 269-84, 2013. 2. GARSKE, T. et al. Yellow Fever in Africa: Estimating the Burden of Disease and Impact of Mass Vaccination from Outbreak and Serological Data. PLoS Medicine, v. 11, n. 5, p. e1001638, 2014. 3. JEAN, K. et al. A Meta-Analysis of Serological Response Associated with Yellow Fever Vaccination. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v. 95, n. 6, p. 1435- 1439, 2016. 4. Timeline: Yellow fever outbreak 2016. Disponível em: <http://www.who.int/emergencies/yellow-fever/mediacentre/timeline/en/>. Acesso em: 18 jan.2018. 5. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Febre amarela: guia paraprofissionais de saúde. Brasília, 2017. Disponível em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/febre_amarela_guia_profissionais_saude.pdf>.Acesso em: 18 jan. 2017.